1. Zwolnienia lekarskie
Warunkiem nabycia prawa do świadczeń z ubezpieczenia chorobowego oraz wynagrodzenia chorobowego jest czasowa niezdolność do pracy z powodu choroby. Wynagrodzenie chorobowe wypłaca pracodawca. Przysługuje ono pracownikowi przed pierwsze 33 dni niezdolności do pracy zgodnie z art. 92 § 1 pkt 1 ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. - Kodeks pracy (tekst jedn.: Dz. U. z 1998 r. Nr 21, poz. 94 z późn. zm.) - dalej k.p. Począwszy od 34. dnia choroby pracownik otrzymuje zasiłek chorobowy wypłacany przez ZUS lub pracodawcę (jeśli na dzień 30 listopada poprzedniego roku zatrudniał powyżej 20 osób) – art. 61 ust. 1 i 2 ustawy o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (tekst jedn.: Dz. U. z 2005 r. Nr 31, poz. 267, z późn. zm.) - dalej u.ś.p. Do ustalenia prawa do tych świadczeń oraz ich wysokości służy zaświadczenie lekarskie. Zgodnie z art. 53 ust. 1 u.ś.p. zaświadczenie lekarskie potwierdza czasową niezdolność do pracy z powodu choroby, konieczność osobistego sprawowania opieki nad chorym członkiem rodziny oraz pobyt w stacjonarnym zakładzie opieki zdrowotnej. Dokument ten jest także jednym z dowodów usprawiedliwiających nieobecność pracownika w pracy zgodnie § 3 pkt 1 rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Socjalnej z dnia 15 maja 1996 r. w sprawie sposobu usprawiedliwiania nieobecności w pracy oraz udzielania pracownikom zwolnień od pracy (Dz. U. Nr 60, poz. 281 z późn. zm.). Zaświadczenie lekarskie wystawia na odpowiednim druku (ZUS ZLA) lekarz, lekarz stomatolog, starszy felczer lub felczer, wyłącznie po przeprowadzeniu bezpośredniego badania stanu zdrowia ubezpieczonego lub chorego członka rodziny, biorąc pod uwagę stan zdrowia ubezpieczonego oraz rodzaj i warunki pracy (§ 1 pkt 1, § 2 i § 3 rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Socjalnej z dnia 27 lipca 1999 r. w sprawie szczegółowych zasad i trybu wystawiania zaświadczeń lekarskich, wzoru zaświadczenia lekarskiego i zaświadczenia lekarskiego wydanego w wyniku kontroli lekarza orzecznika Zakładu Ubezpieczeń Społecznych, Dz. U. Nr 65, poz. 741 - dalej r.z.w.z.l.). Zwolnienie lekarskie jest wystawiane na okres, w którym ubezpieczony ze względu na stan zdrowia powinien powstrzymać się od pracy, jednak nie dłuższy niż do dnia, w którym niezbędne jest przeprowadzenie ponownego badania stanu zdrowia ubezpieczonego. Niezdolność do pracy może obejmować okres nie dłuższy niż 3 dni poprzedzające badanie, jeżeli jego wyniki wykazują, że pracownik w tym okresie niewątpliwie był niezdolny do pracy. Jednakże lekarz psychiatra może wystawić wsteczne zaświadczenie lekarskie na okres dłuższy niż 3 dni poprzedzające badanie, w razie stwierdzenia lub podejrzenia zaburzeń psychicznych ograniczających zdolność ubezpieczonego do oceny własnego postępowania. Lekarz, który wystawił zaświadczenie, w ciągu 7 dni przesyła oryginał do ZUS, który prowadzi rejestr zwolnień lekarskich. Pracownik ma obowiązek doręczenia płatnikowi świadczenia zaświadczenia lekarskiego nie później niż w ciągu 7 dni od daty jego otrzymania, nie uwzględnia się dnia, w którym ubezpieczony otrzymał zaświadczenie lekarskie. Prawidłowo wypełnione zaświadczenie lekarskie powinno zawierać informacje dotyczące ubezpieczonego, dane płatnika składek i lekarza wystawiającego zwolnienie, a także okres orzeczonej niezdolności do pracy, numer statystyczny choroby i wskazania lekarskie. Jeżeli zwolnienie lekarskie jest wystawiane z związku z koniecznością sprawowania osobistej opieki nad chorym członkiem rodziny, wówczas powinno zawierać okres zwolnienia od wykonywania pracy z tego powodu, datę urodzenia członka rodziny i jego stosunek pokrewieństwa z ubezpieczonym. Ponadto w zaświadczeniu lekarskim powinny się znaleźć informacje o okolicznościach mających wpływ na prawo do zasiłku chorobowego lub jego wysokość (w postaci odpowiednich kodów literowych). Zwolnienia lekarskie z powodu choroby oraz z powodu sprawowania opieki nad członkiem rodziny podlegają kontroli.
2. Kto może przeprowadzić kontrolę?
Przepisy przewidują różne sposoby weryfikacji zwolnień lekarskich. Wyróżnia się kontrolę formalną i prawidłowości wykorzystania zwolnień lekarskich oraz kontrolę prawidłowości orzekania o czasowej niezdolności do pracy z powodu choroby i wystawiania zaświadczeń. Uprawnienia do kontroli zwolnień lekarskich wynikają z u.p.ś. oraz r.z.w.z.l. Na podstawie art. 68 ust. 1 u.p.ś. kontrolę formalną i prawidłowości wykorzystywania zwolnień lekarskich przeprowadzają płatnicy zasiłków z ubezpieczenia chorobowego, tj. ZUS oraz pracodawcy, którzy zatrudniają powyżej 20 osób (stan na dzień 30 listopada poprzedniego roku). Zgodnie z § 1 pkt 1 r.z.w.z.l., pracodawcy, którzy zgłosili do ubezpieczenia chorobowego więcej niż 20 osób, mogą samodzielnie sprawdzać ubezpieczonych, w okresie pobierania wynagrodzenia za czas niezdolności do pracy oraz zasiłku chorobowego. Dokonują oni kontroli prawidłowości wykorzystywania zwolnień lekarskich od pracy z powodu choroby lub konieczności sprawowania przez ubezpieczonego opieki nad członkiem rodziny. Takich uprawnień nie posiadają mniejsze firmy – na ich wniosek może to zrobić ZUS, ale tylko w zakresie prawidłowości wykorzystania zwolnień lekarskich za okres wypłacanego zasiłku chorobowego.
Ważne!
ZUS może przeprowadzić kontrolę tylko w zakresie wypłacanych świadczeń. Nie ma natomiast uprawnień do kontrolowania zwolnień lekarskich za okres pobierania wynagrodzenia chorobowego. Nie może także weryfikować zwolnień lekarskich wystawionych w celu sprawowania opieki nad chorym członkiem rodziny. Kontrolę prawidłowości orzekania o czasowej niezdolności do pracy oraz wystawiania zaświadczeń lekarskich przeprowadza ZUS (art. 59 ust. 1 oraz art. 60 u.p.ś.).
3. Na czym polega kontrola formalna?
Obowiązkiem każdego płatnika składek jest kontrola formalna zaświadczeń lekarskich. Polega ona na sprawdzeniu, czy zaświadczenie nie zostało sfałszowane oraz czy zostało wydane zgodnie z przepisami dotyczącymi zasad i trybu ich wystawiania. Należy więc sprawdzić, czy wszystkie pola formularza zostały odpowiednio wypełnione oraz czy na zwolnieniu znajduje się pieczęć zakładu opieki zdrowotnej i podpis uprawnionego lekarza. Kontrolę formalną może przeprowadzić zarówno ZUS, jak i pracodawca, który wypłaca zasiłek. W razie podejrzenia, że zaświadczenie lekarskie zostało sfałszowane, płatnik składek występuje do lekarza leczącego o wyjaśnienie sprawy (§ 3 r.z.w.z.l.). Sfałszowanie oznacza podrobienie, przerobienie lub wystawienie zaświadczenia bez woli lekarza (z użyciem pieczątki lekarza i formularzy zaświadczeń lekarskich). Jeśli lekarz potwierdzi, że zaświadczenie lekarskie zostało sfałszowane, wówczas pracownik traci prawo do zasiłku chorobowego za cały okres niezdolności do pracy (art. 17 ust. 2 u.p.ś.). Pracodawca powinien, więc wstrzymać wypłatę wynagrodzenia lub zasiłku chorobowego i powiadomić organy ścigania: Policję lub prokuraturę o popełnieniu przestępstwa. W przypadku, że zaświadczenie lekarskie wydane zostało niezgodnie z przepisami w sprawie zasad i trybu wystawiania zaświadczeń lekarskich (np. brak podpisu lekarza, błędnie wypełnione pola), płatnik składek występuje o wyjaśnienie sprawy do terenowej jednostki organizacyjnej ZUS (§ 4 r.z.w.z.l.).
Przykład
Pracownik przedłożył zaświadczenie lekarskie na okres od 2 do 6 listopada 2009 r., na którym lekarz błędnie wpisał liczbę dni (7 zamiast 6). Brakowało także pieczątki zakładu opieki zdrowotnej. Taki dokument uznaje się za błędnie wypełniony i na jego podstawie pracodawca nie może wypłacić wynagrodzenia chorobowego.
Ważne!
Świadczenia z ubezpieczenia chorobowego są wypłacane tylko na podstawie prawidłowo wystawionego zwolnienia lekarskiego (na druku ZUS ZLA). Błędnie lub niedokładnie wypełnione zwolnienie nie może stanowić podstawy do wypłaty zasiłku. (...)
Małgorzata Kozłowska
Warunkiem nabycia prawa do świadczeń z ubezpieczenia chorobowego oraz wynagrodzenia chorobowego jest czasowa niezdolność do pracy z powodu choroby. Wynagrodzenie chorobowe wypłaca pracodawca. Przysługuje ono pracownikowi przed pierwsze 33 dni niezdolności do pracy zgodnie z art. 92 § 1 pkt 1 ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. - Kodeks pracy (tekst jedn.: Dz. U. z 1998 r. Nr 21, poz. 94 z późn. zm.) - dalej k.p. Począwszy od 34. dnia choroby pracownik otrzymuje zasiłek chorobowy wypłacany przez ZUS lub pracodawcę (jeśli na dzień 30 listopada poprzedniego roku zatrudniał powyżej 20 osób) – art. 61 ust. 1 i 2 ustawy o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (tekst jedn.: Dz. U. z 2005 r. Nr 31, poz. 267, z późn. zm.) - dalej u.ś.p. Do ustalenia prawa do tych świadczeń oraz ich wysokości służy zaświadczenie lekarskie. Zgodnie z art. 53 ust. 1 u.ś.p. zaświadczenie lekarskie potwierdza czasową niezdolność do pracy z powodu choroby, konieczność osobistego sprawowania opieki nad chorym członkiem rodziny oraz pobyt w stacjonarnym zakładzie opieki zdrowotnej. Dokument ten jest także jednym z dowodów usprawiedliwiających nieobecność pracownika w pracy zgodnie § 3 pkt 1 rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Socjalnej z dnia 15 maja 1996 r. w sprawie sposobu usprawiedliwiania nieobecności w pracy oraz udzielania pracownikom zwolnień od pracy (Dz. U. Nr 60, poz. 281 z późn. zm.). Zaświadczenie lekarskie wystawia na odpowiednim druku (ZUS ZLA) lekarz, lekarz stomatolog, starszy felczer lub felczer, wyłącznie po przeprowadzeniu bezpośredniego badania stanu zdrowia ubezpieczonego lub chorego członka rodziny, biorąc pod uwagę stan zdrowia ubezpieczonego oraz rodzaj i warunki pracy (§ 1 pkt 1, § 2 i § 3 rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Socjalnej z dnia 27 lipca 1999 r. w sprawie szczegółowych zasad i trybu wystawiania zaświadczeń lekarskich, wzoru zaświadczenia lekarskiego i zaświadczenia lekarskiego wydanego w wyniku kontroli lekarza orzecznika Zakładu Ubezpieczeń Społecznych, Dz. U. Nr 65, poz. 741 - dalej r.z.w.z.l.). Zwolnienie lekarskie jest wystawiane na okres, w którym ubezpieczony ze względu na stan zdrowia powinien powstrzymać się od pracy, jednak nie dłuższy niż do dnia, w którym niezbędne jest przeprowadzenie ponownego badania stanu zdrowia ubezpieczonego. Niezdolność do pracy może obejmować okres nie dłuższy niż 3 dni poprzedzające badanie, jeżeli jego wyniki wykazują, że pracownik w tym okresie niewątpliwie był niezdolny do pracy. Jednakże lekarz psychiatra może wystawić wsteczne zaświadczenie lekarskie na okres dłuższy niż 3 dni poprzedzające badanie, w razie stwierdzenia lub podejrzenia zaburzeń psychicznych ograniczających zdolność ubezpieczonego do oceny własnego postępowania. Lekarz, który wystawił zaświadczenie, w ciągu 7 dni przesyła oryginał do ZUS, który prowadzi rejestr zwolnień lekarskich. Pracownik ma obowiązek doręczenia płatnikowi świadczenia zaświadczenia lekarskiego nie później niż w ciągu 7 dni od daty jego otrzymania, nie uwzględnia się dnia, w którym ubezpieczony otrzymał zaświadczenie lekarskie. Prawidłowo wypełnione zaświadczenie lekarskie powinno zawierać informacje dotyczące ubezpieczonego, dane płatnika składek i lekarza wystawiającego zwolnienie, a także okres orzeczonej niezdolności do pracy, numer statystyczny choroby i wskazania lekarskie. Jeżeli zwolnienie lekarskie jest wystawiane z związku z koniecznością sprawowania osobistej opieki nad chorym członkiem rodziny, wówczas powinno zawierać okres zwolnienia od wykonywania pracy z tego powodu, datę urodzenia członka rodziny i jego stosunek pokrewieństwa z ubezpieczonym. Ponadto w zaświadczeniu lekarskim powinny się znaleźć informacje o okolicznościach mających wpływ na prawo do zasiłku chorobowego lub jego wysokość (w postaci odpowiednich kodów literowych). Zwolnienia lekarskie z powodu choroby oraz z powodu sprawowania opieki nad członkiem rodziny podlegają kontroli.
2. Kto może przeprowadzić kontrolę?
Przepisy przewidują różne sposoby weryfikacji zwolnień lekarskich. Wyróżnia się kontrolę formalną i prawidłowości wykorzystania zwolnień lekarskich oraz kontrolę prawidłowości orzekania o czasowej niezdolności do pracy z powodu choroby i wystawiania zaświadczeń. Uprawnienia do kontroli zwolnień lekarskich wynikają z u.p.ś. oraz r.z.w.z.l. Na podstawie art. 68 ust. 1 u.p.ś. kontrolę formalną i prawidłowości wykorzystywania zwolnień lekarskich przeprowadzają płatnicy zasiłków z ubezpieczenia chorobowego, tj. ZUS oraz pracodawcy, którzy zatrudniają powyżej 20 osób (stan na dzień 30 listopada poprzedniego roku). Zgodnie z § 1 pkt 1 r.z.w.z.l., pracodawcy, którzy zgłosili do ubezpieczenia chorobowego więcej niż 20 osób, mogą samodzielnie sprawdzać ubezpieczonych, w okresie pobierania wynagrodzenia za czas niezdolności do pracy oraz zasiłku chorobowego. Dokonują oni kontroli prawidłowości wykorzystywania zwolnień lekarskich od pracy z powodu choroby lub konieczności sprawowania przez ubezpieczonego opieki nad członkiem rodziny. Takich uprawnień nie posiadają mniejsze firmy – na ich wniosek może to zrobić ZUS, ale tylko w zakresie prawidłowości wykorzystania zwolnień lekarskich za okres wypłacanego zasiłku chorobowego.
Ważne!
ZUS może przeprowadzić kontrolę tylko w zakresie wypłacanych świadczeń. Nie ma natomiast uprawnień do kontrolowania zwolnień lekarskich za okres pobierania wynagrodzenia chorobowego. Nie może także weryfikować zwolnień lekarskich wystawionych w celu sprawowania opieki nad chorym członkiem rodziny. Kontrolę prawidłowości orzekania o czasowej niezdolności do pracy oraz wystawiania zaświadczeń lekarskich przeprowadza ZUS (art. 59 ust. 1 oraz art. 60 u.p.ś.).
3. Na czym polega kontrola formalna?
Obowiązkiem każdego płatnika składek jest kontrola formalna zaświadczeń lekarskich. Polega ona na sprawdzeniu, czy zaświadczenie nie zostało sfałszowane oraz czy zostało wydane zgodnie z przepisami dotyczącymi zasad i trybu ich wystawiania. Należy więc sprawdzić, czy wszystkie pola formularza zostały odpowiednio wypełnione oraz czy na zwolnieniu znajduje się pieczęć zakładu opieki zdrowotnej i podpis uprawnionego lekarza. Kontrolę formalną może przeprowadzić zarówno ZUS, jak i pracodawca, który wypłaca zasiłek. W razie podejrzenia, że zaświadczenie lekarskie zostało sfałszowane, płatnik składek występuje do lekarza leczącego o wyjaśnienie sprawy (§ 3 r.z.w.z.l.). Sfałszowanie oznacza podrobienie, przerobienie lub wystawienie zaświadczenia bez woli lekarza (z użyciem pieczątki lekarza i formularzy zaświadczeń lekarskich). Jeśli lekarz potwierdzi, że zaświadczenie lekarskie zostało sfałszowane, wówczas pracownik traci prawo do zasiłku chorobowego za cały okres niezdolności do pracy (art. 17 ust. 2 u.p.ś.). Pracodawca powinien, więc wstrzymać wypłatę wynagrodzenia lub zasiłku chorobowego i powiadomić organy ścigania: Policję lub prokuraturę o popełnieniu przestępstwa. W przypadku, że zaświadczenie lekarskie wydane zostało niezgodnie z przepisami w sprawie zasad i trybu wystawiania zaświadczeń lekarskich (np. brak podpisu lekarza, błędnie wypełnione pola), płatnik składek występuje o wyjaśnienie sprawy do terenowej jednostki organizacyjnej ZUS (§ 4 r.z.w.z.l.).
Przykład
Pracownik przedłożył zaświadczenie lekarskie na okres od 2 do 6 listopada 2009 r., na którym lekarz błędnie wpisał liczbę dni (7 zamiast 6). Brakowało także pieczątki zakładu opieki zdrowotnej. Taki dokument uznaje się za błędnie wypełniony i na jego podstawie pracodawca nie może wypłacić wynagrodzenia chorobowego.
Ważne!
Świadczenia z ubezpieczenia chorobowego są wypłacane tylko na podstawie prawidłowo wystawionego zwolnienia lekarskiego (na druku ZUS ZLA). Błędnie lub niedokładnie wypełnione zwolnienie nie może stanowić podstawy do wypłaty zasiłku. (...)
Małgorzata Kozłowska